お問い合わせフォーム

当センターの予約・受診・結果などのお問合せに関しまして
以下の「個人情報の取扱いについて」に同意の上、フォームより必要事項を入力のうえ送信してください。
個人情報の取り扱いについて
「必須」
同意する
入力いただくお客様の個人情報はお客様との連絡及び当該予約お問合せサービスの提供のために利用させていただきます。
プライバシーポリシー全文へリンクします。
お問合せ区分
「必須」
予約
受診
結果
その他
お名前(漢字)
「必須」
お名前(カナ)
「必須」
予約日又は受診日
所属の健康保険組合などの団体名
メールアドレス
「必須」

(再度入力)
お問合せ内容
「必須」
添付ファイル
jpg,docx,xlsx,pdf,zip等
合計で20MBが目安です。